早上八點，協和急診樓二樓示教室。
三十名培訓班學員坐在會議桌兩側。
每人面前放著一瓶礦泉水和一個筆記本。
楚建國坐在長桌頂端的主位。
他面前放著一份厚厚的紙質病歷。
“今天不看門診，不做手術。”楚建國把病歷翻開一頁，“做病例沙盤推演。給你們基礎資料，你們給診斷和治療方案。急診科沒有那麼多時間讓你們去翻書，考驗你們的底層邏輯。”
楚建國按動翻頁筆。
幕布上出現幾行資料。
“患者，女，二十六歲。”楚建國念出病史，“主訴反覆四肢乏力三個月，加重伴心慌兩天。外院初診，查體血壓100/60Hg。實驗室檢查：血鉀2.5ol/L，血鈉140ol/L，血氯100ol/L。二十四小時尿鉀排洩量40ol。心電圖提示U波。”
楚建國放下翻頁筆，看著臺下的人。
“診斷思路，下一步檢查。”楚建國給出任務。
會議室裡只有圓珠筆在紙上摩擦的聲音。
沈強在筆記本上寫下“低鉀血癥”。
他看了一眼林言。
林言手裡握著筆，沒往本子上寫字，看著幕布上的資料。
劉志坐在長桌的另一側，他按了一下筆帽。
“血鉀2.5，重度低鉀血癥。二十四小時尿鉀大於20ol，說明鉀離子是從腎臟丟失的，不是消化道丟失。”劉志陳述邏輯，“考慮腎性失鉀。常見病因是原發性醛固酮增多症，或者腎小管酸中毒。”
劉志看向楚建國。“下一步檢查，測血氣分析，查腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）水平。”
楚建國點頭，按動翻頁筆。
下一頁幻燈片出現。
“血氣分析：pH值7.50，碳酸氫根32ol/L，代謝性鹼中毒。”楚建國念出資料，“RAAS系統檢查：血漿腎素活性升高，醛固酮水平偏高。腹部超聲雙側腎上腺無佔位。”
劉志停下筆。
腎小管酸中毒通常合併代謝性酸中毒。
這個病人是代謝性鹼中毒。腎小管酸中毒排除。
原發性醛固酮增多症會有高血壓。
這個病人的血壓是100/60，甚至偏低。
原醛排除。
常見的兩個腎性失鉀病因全被堵死了。
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