林言翻到輔助檢查部分。
找到入院當天的急診胸片報告。
“右側肋膈角變鈍，右側膈肌面毛糙，稍上抬。”
林言把影印件合上，放在桌面上。
他站起來。
三十個人的目光集中在林言身上。
王志遠也看著他。
“林醫生，你有結論？”王志遠問。
“有。”林言手垂在身側，“他死於右側遲發性膈肌破裂，併發肝臟疝入胸腔導致的梗阻性休克。”
示教室裡沒有聲音。
沈強轉過頭，看著林言。
他在腦子裡快速檢索“膈肌破裂”和“肝疝”的病理生理過程。
王志遠雙手撐在講臺上，盯著林言。
“推導過程。”王志遠說。
林言拿起桌上的影印件。
“患者高處墜落，右側身體著地。巨大的擠壓應力不僅導致了肋骨骨折和肝破裂，同時造成了右側膈肌的挫傷和隱匿性撕裂。”
林言語氣平穩，沒有起伏。
“急診開腹做肝破裂修補時，注意力全在出血的肝臟上。右側膈肌的微小裂口被忽略了。或者當時裂口被肝臟裸區擋住，術中沒有發現。”
劉醫生提出疑問。“如果是膈肌破裂，為什麼前四天沒有症狀？”
“因為粘連。”林言看著劉醫生，“肝臟修補後，創面有滲出。肝臟表面和撕裂的膈肌發生了炎性粘連。這種粘連在早期起到了封閉裂口的作用。所以前四天引流不多，生命體徵平穩。”
林言翻開護理記錄。
“術後第五天下午，患者在床上翻身排便。用力排便導致腹內壓驟然升高。巨大的壓力衝破了原本就不牢固的粘連，將膈肌裂口徹底撕開。”
林言陳述解剖學變化。
“右側腹腔壓力大於胸腔負壓。肝臟順著擴大的裂口，被直接擠進了右側胸腔。”
沈強腦子裡的解剖圖閉環了。
“肝臟疝入胸腔，會產生兩個致命後果。”林言繼續說，“第一，巨大的肝臟佔據右側胸腔，壓迫右肺，導致右肺完全萎陷。這解釋了護理記錄裡寫的‘右肺呼吸音減弱’和進行性呼吸困難。”
“第二，更致命的是血管壓迫。”林言看著王志遠，“肝臟上移，會牽拉並扭曲下腔靜脈。同時疝入胸腔的臟器直接壓迫縱隔和心臟。下腔靜脈迴流完全被阻斷。”
林言放下影印件。
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